静脉采血:止血带何时扎、何时松?先拔针还是先拔

有文献报道，为避免检验标本溶血，需注意规范操作。其中包括:待消毒液变干后开始穿刺;控制止血带绑扎时间(在 1 min 左右)，等等。理论上是这样讲，但实际操作时的细节问题还是值得探讨。

近日，笔者在某三甲医院就医，特别留意了护士采血时止血带的绑扎时间，发现从绑扎到松开时间刚好控制在 1 min。

但也发现了几个现实问题。譬如，当采血室只有一名护士，护士不可能等着消毒剂干了再进行穿刺。下图为时隔 1 个小时仍在排队等候采血的队伍。

为了控制止血带的绑扎时间，同行们也想了很多办法，提出了操作中可以改善的环节。但是，理论与现实往往是有距离的。以下问题，欢迎留言讨论。

止血带何时扎:皮肤消毒前还是消毒后?

论坛话题:临床采血时，大多数情况下静脉在没有止血带时就能够被观察到，但也不乏采血困难的患者，即使扎上止血带也很难找到采血静脉，需要通过热敷、触摸等方法才能找到。对于静脉难找的患者，一定是先扎止血带才能找到静脉。那么，先扎止血带还是先消毒皮肤有要求吗?

我们先来看《实用护理技术操作规范与图解》提到的采血操作过程中扎止血带的时机:

携用物至患者床旁→确认患者身份→向患者及家属解释采血目的及注意事项→评估患者(年龄、意识状态、心理状态及合作程度)→评估穿刺部位皮肤及血管状况→患者取舒适卧位→采血肢体下铺一块无菌巾→戴手套→选择合适的静脉，扎止血带(距离穿刺点 5~8 cm)→常规消毒，范围＞5 cm→

结论:采血前扎止血带的时机是，先扎止血带，后消毒皮肤。

再来看实际操作:

1. 扎上压脉带，碘伏棉签消毒皮肤 2 遍。

2. 患者握拳，绷紧皮肤进针。

备注:从上图中可以看出，先扎止血带再消毒，而穿刺时消毒剂尚未干透。

止血带何时松:见血松还是抽完松?

论坛话题:在穿刺前需要等待消毒剂干燥，如果采血量多、血流相对缓慢，那么扎止血带的时间就完全有可能超过 1 分钟。不知临床采血时，大家是见到回血即松止血带，还是等采完所有血标本再松?

站友观点:常规抽 4~6 管血，大约 10~15 mL 左右，按教科书的要求，在接上采血管以后就可以放松止血带了，但我个人习惯采血完毕再放松止血带。

从下图中可见，实际操作时是采完血再松止血带。

有调查显示，在松止血带的时机上，多数护士会在全部血液抽取完毕才松开。对于绑扎止血带的具体时间，目前只有一些文献上可以查询到(有报道 30~118 s)，而教科书上找不到关于抽血时止血带绑扎的具体时间。

《实用护理技术操作规范与图解》松止血带的次序:(续上)常规消毒皮肤→再次核对→嘱患者握拳→绷紧皮肤进针，向心方向穿刺，见回血后固定持针器(必要时用胶布固定针柄)→连接真空管，利用真空采血器负压抽血至所需量→松止血带，嘱患者松拳→拔出针头→局部按压止血→干燥管勿震荡，抗凝管上下轻摇数下→再次核对。

来源于丁香园「世界卫生组织采血指南:静脉采血的最佳操作」一文中指出:采集足够的血液样本后，先松开压脉带后拔针。也有指导意见建议一旦血流出现就松开压脉带，压脉带最多绑着不超过 2 分钟。

结论:综上所述，关于采血时松止血带的时机并没有明确的标准。

提醒:止血带绑扎时间最好不宜超过 1 分钟，其原因主要是，止血带绑扎时间过长，会出现局部瘀滞造成的血液浓缩、血液进入组织的现象，影响各蛋白质类检测项目、细胞压积及其它细胞内容物检测结果的假性增高，甚至造成溶血的发生。

建议:对于采血困难者，如果有需要，可在松开止血带 2 min 后再次绑扎，但这时往往需要两人操作。

静脉采血后:先拔管还是先拔针?

对此问题，论坛站友有不同的观点:

站友 A:真空采血管静脉采血应当先拔管再拔针，以保证采血量符合检验要求。如果真空抽完，不拔管子直接拔针，血会回流出来，还是应该先拔管子。

站友 B:个人习惯先拔针后拔管，这样感觉比较放心，当然凝血和血沉一定要注意比例。

站友 C:《全国临床检验操作规程》中指出，采血完后，先拔真空管，再拔针。

看来习惯与观点都不一样。那么如站友 A 的观点，真空抽完，血是否会回流呢?

《静脉输液治疗护理学》P323 中指出:真空采血管是利用负压控制采血量，即自动计量，无须回抽，无须人工计量。当采血管内负压耗尽，血流停止后才拔掉真空采血管。

因此，真空采血管真空耗尽后，管内的血不会回流。

关于采血后先拔针还是先拔管?《静脉输液治疗护理学》P323 中指出:采集最后一管血时，当进入采血管的血液由直线状呈滴状时，松开止血带，迅速拔针，采血针长硅胶管内的血液借助管内残余负压被吸入，既可使采血量符合要求，又避免了血液溢出而污染操作者及环境。

综上所述:静脉采血后，建议先拔针后分离采血管，但需要注意文中的操作细节。

参考文献:

1. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学(第 3 版).

2. 李小寒，尚少梅. 基础护理学 [M]. 5 版. 北京:人民卫生出版社，2012:414.

3. 赵荣玲. 探析不同采血方法进行血常规检验在临床应用价值. 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2015，15(8):138.